Al funzionario responsabile
Ufficio spese di giustizia
presso ………………
(Ufficio Giudiziario)

Autocertificazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e richiesta di pagamento spettanze per
•	Patrocinio a spese dello Stato
•	Difesa d’ufficio di imputato irreperibile
•	Difesa d’ufficio

Il sottoscritto avv. _____________________ nato a ___________________ il _______ e residente in _______________ alla via ___________________ n. ______, P. I.V.A. ____________ C.F. _________________,
Chiede
Il pagamento delle somme di sua spettanza, come liquidate in decreto del magistrato dr. _____________ in data _____________,
⁮  esecutivo dal________
 
  mediante:
•	contanti presso Banca d’Italia di _________________________;
•	contanti presso Ufficio Postale di ________________________;
•	emissione di vaglia cambiario non trasferibile;
•	accredito su conto corrente postale n. ________________ presso ufficio postale di _____________;
•	accredito su conto corrente bancario n. ________________, ABI ________, CAB ________, presso l’istituto bancario ___________________;

Allega:
•	fattura n. _________ del _________ (art.. 178 N. 1 D.P.R. N. 115/2002)
•	fattura n.___in data____ con IVA ad esigibilità differita (att. 178 n. 2 d.p.r. n. 115/2002)

Data

Firma
…………………………..

Depositata in data __________

Firma dell’addetto all’ufficio