ISTANZA PER IL PAGAMENTO DELLE INDENNITA’ E RIMBORSO SPESE DI VIAGGIO A GIUDICE POPOLARE PER PARTECIPAZIONE
alla udienza in data_____________
nel procedimento c/_____________________________

Autocertificazione resa ai sensi del d.p.r. 445/2000

Al responsabile
Ufficio spese di giustizia
presso __________
(Ufficio Giudiziario)
Il sottoscritto______________________________________________________
nato a________________________il___________________________________
residente in_______________________ alla Via_________________________
tel.:_____________________________, domiciliato in_____________________
C.F.:________________________, dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi dell’art. 76 d.p.r. n. 445/2000, di:
•	esercitare per professione abituale attività di lavoro autonomo e/o attività di impresa di cui all’articolo 2195 c.c. e di essere titolare di partita IVA n. ________________;
•	essere dipendente con retribuzione
•	essere dipendente senza retribuzione
•	essere pensionato/a
•	essere casalinga
•	essere disoccupato

c h i e d e

la liquidazione:
•	delle indennità spettanti per legge 
nonché il
•	il rimborso delle spese di viaggio 
per la partecipazione alla udienza relativa al procedimento n. ____________________ c/ _____________________, iniziata alle ore _________________ e terminata alle ore ______________

Dichiara di aver raggiunto __________________(sede ufficio giudiziario):
•	con mezzo proprio e di aver presentato istanza al Presidente di codesto Ufficio giudiziario per la concessione della relativa autorizzazione rilasciata in data _______________________;
•	con mezzo pubblico da ____________________________________.

Chiede, altresì, che le somme di sua spettanza siano liquidate mediante:
•	CONTANTI presso Ufficio Postale di_________________ o presso Banca d’Italia di _________________;
•	VAGLIA cambiario non trasferibile
•	ACCREDITO su c/c postale n. ________________________ intestato a _____________ -presso l’Ufficio Postale di ______________________
•	ACCREDITO su c/c bancario n. ____________ ABI ____________ CAB _____________ intestato a _______________ presso l’Istituto bancario _____________________________

A tal fine dichiara, sotto la sua responsabilità di essere partito da: ______________
•	luogo di residenza;
•	luogo di domicilio

alle ore ___________ e di essere rientrato alle ore _______________
Chiede, altresì, l’applicazione della seguente ritenuta d’acconto: __________
Luogo e data
Firma
…………………………..

Allega:
•	copia istanza e autorizzazione all’uso del mezzo proprio;
•	attestato di presenza in udienza;
•	biglietto di viaggio;
•	attestato di distanza chilometrica da _______________ a ______________ (Sede ufficio giudiziario) rilasciato dal comune di __________________
•	fattura n._in data___________
•	fattura con IVA a esigibilità differita

Depositata in data __________

Firma dell’addetto all’ufficio