ALLA C A N C E L L E R I A 
DEL _______________ 
       (Ufficio Giudiziario)
DI _________________

Richiesta di rilascio del certificato di avvenuto pagamento delle spese di giustizia

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a_________________________________________ il ______________________________,
residente in_______________________ via __________________________________n°________
CAP __________ città ______________________________codice fiscale____________________,

PREMESSO

•	di essere stato condannato con sentenza (o decreto penale) del ___________________________ (Autorità giudiziaria) di  ________________________, in data ________________, alla pena di ________________________  per violazione degli artt. ____________________________ c.p.;
•	di avere provveduto al pagamento delle spese inerenti il procedimento penale di cui sopra;
•	di volere ottenere, in presenza dei requisiti di legge la riabilitazione penale;

Ciò premesso

CHIEDE

il rilascio del certificato di avvenuto pagamento delle spese di giustizia relativamente al
procedimento di cui sopra.

(Luogo)_________________, (Data) ______________

________________________________
(firma)