TRIBUNALE ORDINARIO DI ______________

RICHIESTA PERMESSO DI COLLOQUIO
 CON IMPUTATO IN STATO DI CUSTODIA CAUTELARE IN CARCERE

□	AL TRIBUNALE DI ______________ UFFICIO DEL GIUDICE PER LE INDAGINI PRELIMINARI
□	AL TRIBUNALE  DI ______________ SEZIONE PENALE ______________

Io sottoscritto, ________________________________________________________________, nato a _______________________________________ il ______________________________
identificato  a mezzo del documento di identità che si allega in copia fotostatica,
in qualità di __________________________________________________________________ del detenuto__________________________________________________________________, nato a _______________________________________ il ______________________________,
attualmente ristretto per questa causa presso la casa circondariale/di reclusione di :
____________________________________________________________________________
CHIEDO
che mi venga rilasciato un permesso di colloquio con il predetto:
□	PER IL GIORNO ____________________________;
□	PERMANENTE.

DEPOSITATO IN CANCELLERIA IL ______________________

IL CANCELLIERE
________________________________
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IL PRESIDENTE / IL GIUDICE /  IL G.I.P.
□	AUTORIZZA.
□	NON AUTORIZZA __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________, lì ____________
IL PRESIDENTE / IL GIUDICE /  IL G.I.P.
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