Istanza Testi Al Dirigente l’Ufficio spese di giustizia
presso ___________
(Ufficio Giudiziario)

Istanza di liquidazione ed autocertificazione ai sensi del d.p.r. n. 445/2000

   Il sottoscritto _______________________________ nato ____________ Il ________________ e residente in _______________ alla Via ________________ Codice fiscale: _________________, tel.: _____________________________, quale teste citato nel procedimento penale distinto al n. _____________ R.G. _____ contro _______________ e comparso all’udienza in data __________

chiede

il rimborso delle spese di viaggio A/R da ____________ a _____________ nonché la liquidazione della indennità di trasferta per giorni ____
della indennità di soggiorno per giorni _____

Si impegna a comunicare le eventuali variazioni della attuale dichiarazione.

   Chiede che il pagamento sia effettuato mediante:
•	ACCREDITO su conto corrente postale n. ____________________ presso l’Ufficio postale di ___________________;
•	ACCREDITO su conto corrente bancario N ___________ ABI __________ CAB __________________ presso l’Istituto bancario _____________________;
•	emissione di VAGLIA CAMBIARIO NON TRASFERIBILE;
•	CONTANTI presso:
Banca d’Italia di_____________________;
Ufficio Postale di_____________________

Allega:
•	copia foglio di viaggio
•	attestato di presenza
•	copia estratto decreto di citazione a giudizio
•	copia biglietto di viaggio A/R

Luogo e data
Firma
…………………………..
Depositata in data __________

Firma dell’addetto all’ufficio