Istanza ausiliari	Al Dirigente l’Ufficio spese di giustizia
presso __________
(Ufficio Giudiziario)

AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 e richiesta di pagamento

Il/la sottoscritto/a ________________________ nato/a ____________________ il _____________
e residente in _____________________________________ alla Via ____________________ Codice fiscale: _________________, tel.: _____________________________, quale

 Perito   Consulente Tecnico    Interprete    Traduttore    Custode

nominato nel procedimento penale distinto al n ._________________ R.G. ___________. c/ ________________________________________,

chiede

il pagamento delle spettanze come liquidati dal magistrato dr. ____________________ con decreto in data __________, esecutivo dal  (provvisoriamente esecutivo)________ mediante:
•	ACCREDITO su conto corrente postale n. ____________________ presso l’Ufficio postale di ___________________;
•	ACCREDITO su conto corrente bancario n. _________________ ABI __________ CAB __________________ presso l’Istituto bancario _____________________
•	emissione di VAGLIA CAMBIARIO NON TRASFERIBILE;
•	CONTANTI presso:
Banca d’Italia di________________
Ufficio Postale di________________

Dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi dell’art. 76 d.p.r. n. 445/2000:
•	di esercitare per professione abituale, ancorché non esclusiva, attività di lavoro autonomo e/o attività d’impresa  di cui all’articolo 2195 c.c.;
•	di essere titolare di partita IVA n. ________________
•	di NON esercitare per professione abituale, ancorché non esclusiva, attività di lavoro autonomo e/o attività d’impresa di cui all’articolo 2195 c.c.;

Chiede, altresì, l’applicazione della seguente ritenuta d’acconto:
•	_____ ritenuta d’acconto in base agli scaglioni di imposta;
•	ritenuta d’acconto maggiore pari a _____;

Chiede, inoltre, l’applicazione delle seguenti deduzioni__________________.

Si impegna a comunicare le eventuali variazioni della attuale dichiarazione.

Allega:
•	fattura n. _________ in data _______________
•	fattura n.___in data____ con IVA ad esigibilità differita (att. 178 n. 2 d.p.r. n. 115/2002)

Luogo e data
Firma
…………………………..

Depositata in data __________