ISTANZA PER IL PAGAMENTO DELL’INDENNITA’ E RIMBORSO SPESE DI VIAGGIO A GIUDICE POPOLARE PER PARTECIPAZIONE ALLE UDIENZE NEL PROCESSO PENALE c/_________________________
Autocertificazione resa ai sensi del d.p.r. 445/2000
Al responsabile
Ufficio spese di giustizia
presso il Tribunale di
_______________
Il sottoscritto______________________________________________________
nato a________________________il___________________________________
residente in_______________________ alla Via_________________________
tel.:_____________________________, domiciliato in_____________________
C.F.:________________________,  dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi dell’art. 76 d.p.r. n. 445/2000,
di :
esercitare per professione abituale attività di lavoro autonomo e/o attività di impresa di cui all’articolo 2195 c.c. e di essere  titolare di partita IVA n.________________;
 essere dipendente con retribuzione
 essere dipendente senza retribuzione
 essere pensionato/a
 essere casalinga
 disoccupato
c h i e d e
la liquidazione delle indennità spettanti per legge ed il rimborso delle spese di viaggio con mezzo proprio (autorizzazione Pres.te in data____________)
per la partecipazione alle seguenti udienze:___________________________________________________________ 
________________nel procedimento c/___________________________________
con pullman di linea da___________a_____________
in quanto Giudice popolare nominato per il trimestre______________ Chiede, altresì, che le somme di sua spettanza siano liquidate mediante:
CONTANTI presso l’Ufficio Postale di ________________;
CONTANTI presso Banca d’Italia di_________________;
VAGLIA CAMBIARIO NON TRASFERIBILE
ACCREDITO su c/c postale n.________________________ intestato a __________
ACCREDITO su c/c bancario n._________________ABI_______CAB__________ intestato a __________presso Istituto bancario______________________________
 A tal fine dichiara, sotto la sua responsabilità di essere partito da:______________
Luogo di residenza;
luogo di domicilio alle ore___________ e di essere rientrato alle ore______________
 Chiede, altresì, l’applicazione della seguente ritenuta d’acconto:__________
 FIRMA
Campobasso,___________________                                        ___________________